یک شنبه 17 شهریور 1398
تعداد بازدید: 1607

دكتر شهرام نصيري: تب همراه با تشنج در كودكان، پيشگيري و درمان

تشنج‌هاي ناشي از تب، تشنج‌هايي هستند كه بين سنين 6 و 60 ماهگي با درجه حرارت 38 درجه سانتي گراد يا بالاتر اتفاق مي‌افتند كه ناشي از عفونت دستگاه عصبي مركزي يا هر نوع اختلال الكتروليتي نيستند و شرح حال تشنجات بدون تب قبلي در بيمار وجود ندارد. اگر چنين شرايطي وجود داشته باشد به اين حالت تب و تشنج گفته مي‌شود.

تشنج‌هاي ناشي از تب، تشنج‌هايي هستند كه بين سنين 6 و 60 ماهگي با درجه حرارت 38 درجه سانتي گراد يا بالاتر اتفاق مي‌افتند كه ناشي از عفونت دستگاه عصبي مركزي يا هر نوع اختلال الكتروليتي نيستند و شرح حال تشنجات بدون تب قبلي در بيمار وجود ندارد. اگر چنين شرايطي وجود داشته باشد به اين حالت تب و تشنج گفته مي‌شود.

 

 

دکتر شهرام نصیری فوق تخصص نورولوژي كودكان و عضو هيأت علمي دانشگاه جندي شاپور اهواز در مصاحبه با روابط عمومي مركز آموزشي و درماني ابوذر، تب و تشنج‌ها را به 3 دسته تقسيم كرد و گفت: تب و تشنج‌هاي ساده (simple febrile seizure) كه معمولاً تونيك كلونيك جنراليزه هستند، بيشتر از 15 دقيقه طول نمي‌كشند و در طول 24 ساعت فقط يك بار اتفاق مي‌افتند. تب و تشنج‌هاي پيچيده (copmplex febrile seizure) زمانيكه هر كدام از شرايط مورد اول نقض شود يعني بيشتر از 15 دقيقه طول بكشد و در طول 24 ساعت بيش از يك بار تكرار شود و فوكال (يكطرفه) باشد، تب و تشنج‌هاي طول كشيدهfebrile  status epilepticus) ) وقتي بيشتر از 30 دقيقه طول بكشد، رخ مي‌دهد.

وي در ادامه ضمن بيان اين مطلب كه از لحاظ اپيدميولوژيك ميزان شيوع تب و تشنج در شيرخواران و كودكان سالم بطور متوسط دو تا پنج درصد است، افزود: در بيماران ناشي از تب و تشنج ساده در مقايسه با جمعيت هم سن خود تشنج ساده تأثيري در اختلالات رفتاري، آموزشي، شناختي و عملكرد يا توانايي هاي بيمار ندارد اما كودكاني كه بعدها صرع (تشنج بدون تب) پيدا كنند ممكن است اين مسائل در آنها پديدار شود.

نصيريي با تاكيد بر اينكه بطور كلي دو تا هفت درصد از كودكاني كه دچار تب و تشنج مي‌شوند در سال‌هاي بعدي دچار صرع يا تشنج بدون تب مي‌شوند، خاطر نشان كرد: در بعضي از خانواده‌ها بيماري به شكل اتوزوم غالب به ارث مي‌رسد ولي در اكثريت موارد، بيماري پلي ژنيك (چند ژن در ايجاد آن دخالت دارند) بوده و ژن‌هاي مستعد كننده آن در حال شناسايي هستند.

اين فوق تخصص نورولوژي كودكان شايعترين سن تشنج را 15 تا 18 ماهگي دانست و با اشاره به اين نكته كه پائين آوردن تب تأثيري در تكرار تشنج ندارد، گفت: علت تشنج، تب نيست بلكه عفونت ويروسي است كه وارد بدن مي‌شود و باعث ترشح مواد شيميايي و در نتيجه، واكنش‌هاي شيميايي عامل تب زا را ايجاد مي‌كند و در نهايت باعث تحريك ژن تشنج مي‌شود.

اين عضو هيأت علمي دانشگاه جندي شاپور اهواز در ادامه اظهار داشت: 21 درصد از كودكان، تشنج آنها قبل يا در طي يك ساعت اول شروع تب، 57 درصد از كودكان، تشنج شان در طي يك تا 24 ساعت از شروع تب اتفاق مي‌افتد.

22 درصد از كودكان، تشنج آنها 24 ساعت بعد از شروع تب اتفاق مي‌افتد.

در چنين مواقعي به خانواده‌ها توصيه مي‌شود در دو تا سه روز اول دوره‌هاي تب دار به كودك ديازپام داده شود چرا كه در اين ايام احتمال بروز تشنج با تب بالاتر است.

فوق تخصص نورولوژي كودكان بيمارستان ابوذر در پاسخ به اين سوال كه علت تشنج همراه با تب چيست گفت: بيشتر مواقع تشنج همراه با تب در اثر عفونت‌هاي ويروسي دستگاه تنفس فوقاني يا عفونت حاد گوش مياني ايجاد مي‌شود.

گاهي ممكن است علت تشنج با تب مننژيت باشد. ميزان بروز مننژيت در كودكان با تب و تشنج دو تا پنج درصد است. كودكاني كه يكي از چهار عامل زير را داشته باشند در مواجه با مننژيت در خطر بيشتري هستند.

1- در 48 ساعت گذشته ويزيت جهت گرفتن مراقبت هاي پزشكي داشته باشند.

2- تشنج هنگام ورود به اورژانس (تشنجي كه طول كشيده)

3- يافته‌هاي احتمالي براي مننژيت در معاينه فيزيكي يا عصبي( سفتي گردن و غيره)

4- تشنج‌هاي فوكال ( پرش يك عضو، يك دست يا يك پا)

وي ادامه داد: خطر تكرار تشنج تب دار در كودكان با شرايط زير بيشتر است:

- كودكاني كه زير يك سال سن دارند.

- كودكاني كه در 24 ساعت اول تب، دچار تشنج مي‌شوند.

- كودكاني كه با تب‌هاي پائين بين 39 – 38 درجه سانتيگراد دچار تشنج مي‌شوند.

شرايط ذكر شده عوامل اصلي يا ماژور به شمار مي‌روند اما فاكتورهاي ديگري وجود دارد كه بعنوان عوامل مينور محسوب مي‌شوند و تأثير كمتري دارند از جمله:

- سابقه فاميلي مثبت از تب و تشنج

- سابقه خانوادگي از صرع (تشنج بدون تب)

- تب و تشنج كمپلكس

- كودكاني كه در مهدكودك نگهداري مي‌شوند

- جنسيت پسر

- كودكاني كه با تب و تشنج به اورژانس اعزام مي‌شوند و مورد آزمايش قرار مي گيرند و در آزمايشات، سديم خون پائين نشان داده شود خطر تكرار تشنج تب‌دار بيشتر است.

دكتر نصيري همچنين بيان داشت عواملي كه باعث افزايش خطر وقوع صرع در كودكان در آينده مي‌شوند از اين قرار است:

- كودكاني كه تب و تشنج مي كنند ولي به لحاظ تكامل و معاينه عصبي غيرطبيعي هستند

- كودكاني كه دچار تب و تشنج هاي فوكال (يكطرفه) مي‌شوند

- كودكاني كه سابقه صرع در بستگان آنها وجود داشته باشد و كودكاني كه در همان ساعت اوليه شروع تب، تشنج مي‌كنند

فوق تخصص نورولوژي كودكان بهترين و مفيدترين اقدامات و ارزيابي درماني براي كودكي كه با حالت تب و تشنج به مركز درماني مراجعه مي كند را انجام شرح حال دقيق و معاينه فيزيكي همراه با معاينه نورولوژيكي و بررسي منشاء عفونت دانسته و گفت: شايع ترين عوامل تب و تشنج در كودكان، عفونت هاي داخلي گوش، عفونت هاي ويروسي از جمله: اوتيت مديا، روزئولا، شيگلا و عفونت هاي مشابه مي باشد.

وي در پاسخ به اين سوال كه آيا آزمايش مايع نخاعي(LP) براي تمام بيماران تب و تشنج دار انجام مي شود؟ توضيح داد كه: تمام شيرخواران زير شش ماه كه با تب و تشنج به مركز درماني مراجعه مي كنند بايد مورد آزمايش LP (گرفتن آب از كمر) قرار گيرند، بيماران بدحال يا با علائم نگران كننده يعني كودكي كه بعد از تشنج حركات عادي ندارد و بي حال است و شير نمي خورد بايد LP شود، كودك 12-6 ماهه‌اي كه واكسيناسيون هموفيلي آنفلوانزا تيپ B و استرپتوكوك پنومونيه دريافت نكرده باشد و يا وضعيت واكسيناسيون كودك مشخص نباشد بايد آزمايش مايع نخاعي ((LP انجام شود، كودكاني كه بعد از دريافت آنتي بيوتيك دوباره تب و تشنج مي كنند بايد LP مايع نخاعي (گرفتن آب از كمر) انجام دهند و كودكاني كه تب و تشنج طول كشيده بيش از 30 دقيقه دارند نيز بايد آزمايش LP مايع نخاعي انجام دهند.

دكتر نصيري در ادامه همچنين به اين نكته اشاره كرد كه پزشكان براي تشخيص بيماري نياز به انجام آزمايشاتي بر روي مايع نخاعي كودك دارند اما درست در لحظه‌اي كه تشخيص سريع و درمان فوري ضرورت دارد برخي از والدين به دليل باورهاي نادرست موجود در جامعه اجازه انجام چنين اقدامي را نمي‌دهند، اما در صورتيكه از اطلاعات كافي برخوردار باشند مانع انجام آن نمي شوند ضمن اينكه اگر گرفتن مايع نخاعي توسط فرد باتجربه و ماهر انجام شود و كليه اصول مربوط به آن رعايت شود هيچگونه ضرري ندارد. در حقيقت شايع‌ترين عارضه آن بروز سردرد و كمردرد است كه در بزرگسالان شايع‌تر از كودكان مي‌باشد و با اندكي استراحت طي 48 تا 72 ساعت و حداكثر يك هفته بهبود مي يابد.

آيا انجام نوار مغز (EEG) براي تمامي بيماران تب و تشنج دار انجام مي‌شود؟

عضو هيأت علمي دانشگاه جندي شاپور پاسخ داد: خير. در كودكان سالم با اولين تشنج نياز نيست. بيشترين علت انجام نوار مغزي، بررسي و تشخيص اختلالات تشنج است. اين اقدام در مواردي لازم است كه: كودكان با بيش از 4 سال سن با تب و تشنج، كودكان با سابقه مثبت از صرع در بستگان، كودكان داراي تب و تشنج كمپلكس، كودكان داراي اختلال تأخير تكامل عصبي يا معاينه نورولوژيك غيرطبيعي.   

قابل توجه اينكه بهترين زمان انجام نوار مغز(EEG) دو هفته پس از ايجاد تب و تشنج است.   

و اما از وي درخصوص ضرورت انجام MRI جهت تمامي كودكان تب و تشنج دار پرسيده شد؟ كه در جواب بيان داشت: خير. انجام MRI بستگي به وضعيت خاص هر بيمار دارد. براي كودكاني كه تب و تشنج فوكال (يكطرفه) دارند، كودكاني كه به تب و تشنج طول كشيده بيش از 30دقيقه دچار مي شوند و كودكاني كه معاينه نورولوژيك غيرطبيعي دارند تجويز مي شود.

عملكرد والدين در هنگام مشاهده تشنج همراه با تب در كودك خود چگونه بايد باشد؟

والدين هنگام تشنج كودك ابتدا با حفظ خونسردي خود، اشيا تيز و سخت را از اطراف او دور نگه دارند تا مانع صدمه ديدن كودك شوند، كودك را به پهلو خوابانده تا ترشحات دهان و محتويات معده وارد ريه نشود، حين تشنج سعي در مهار و يا نگه داشتن اندام كودك نشود، امري اشتباه است، با قرار دادن بالشت يا شي نرم از سر كودك محافظت شود، اگر زبان كودك لاي دندان ها گير افتاد براي جلوگيري از گازگرفتگي بهتر است بوسيله يك جسم نرم (چوب يا شي لاستيكي) دهان را باز كرده و زبان به عقب رانده شود.

نكته قابل توجه اينكه اگر تشنج در كودك بيش از دو تا پنج دقيقه طول بكشد والدين مي توانند از تيوپ هاي ديازپام با دوز 03/ تا نيم ميلي گرم به ازاي هر كيلو گرم وزن بدن به شكل تزريق داخل مقعدي استفاده كنند.

در موارد پايدار و زمانيكه والدين از تب و تشنج كودك خود بسيار نگران و مضطرب هستند مي توانند با تجويز پزشك از ديازپام متناوب استفاده كنند به اين صورت كه در دو يا سه روز اول دوره تشنج هاي تب دار، داروي ديازپام خوراكي با دوز يك ميلي‌گرم به ازاي هر كيلوگرم وزن بدن (متوسط 3 دوز صبح-ظهر-شب) جهت كودك استفاده شود. 

مزيت اين روش جلوگيري از تشنج هاي كودك به ميزان 70درصد مي باشد. از عوارض آن مي توان گيجي و بي قراري كودك را نام برد كه در اين حالت به والدين توصيه جدي مي شود كه از كودك خود مراقبت بيشتري نمايند و او را در اين شرايط هرگز تنها نگذارند چرا كه عواقب ناخوشايندي را به دنبال خواهد داشت.

در مجموع بايد آموزش هاي لازم درخصوص خطرسنجي تب و تشنج و وقوع صرع، به والدين داده شود تا آگاهي لازم را در چگونگي برخورد با حمله تشنج بدست آورند.

دكتر نصيري ضمن اشاره به اين موضوع كه تب بُرها صرفاً باعث كاهش ناراحتي بيمار مي شوند و خطر تكرار تب و تشنج را كاهش نمي دهند اين نكته را تأكيد كرد كه پائين آوردن تب تأثيري در كم كردن ميزان خطر تشنج ندارد و بايد توجه داشت آنچه كه باعث جلوگيري از تشنج تب دار مي شود داروي ديازپام است نه داروي تب بُر (استامينوفن).

آهن، مؤثر در پيشگيري از تب و تشنج در كودكان

وي با بيان اينكه بايد دقت شود كودكاني كه كمبود آهن دارند، بيشتر دچار تشنج همراه با تب مي شوند ادامه داد: آهن در پيشگيري از تب و تشنج در كودكان مؤثر است اگر در آزمايشات بيمار، كم خوني مشاهده شود، بهتر است درمان با آهن شروع شود زيرا هنگام كم خوني، عود حملات تشنج بيشتر است.

فوق تخصص نورولوژي كودكان بيمارستان ابوذر درخصوص داروهاي ضدصرع (تشنج) كه بصورت روزانه مصرف مي‌شوند گفت: گروهي از كودكان تب و تشنج دار نياز به مصرف داروي روزانه ضدصرع (تشنج) از جمله (فنوباربيتال،سديم والپروات) دارند كه استفاده از هر دارو بستگي به نظر و تشخيص پزشك متخصص مغز و اعصاب (نورولوژيست) دارد.

عضو هيأت علمي دانشگاه جندي شاپور اهواز در پاسخ به اين سوال كه درمان نگه دارنده با داروهاي ضدتشنجي براي كدام گروه از بيماران تب و تشنج دار استفاده مي شود، اظهار داشت:

- كودكان تب و تشنج داري كه اختلال تكاملي يا عصبي داشته باشند

- كودكاني كه تب و تشنج طول كشيده بيش از 30 دقيقه داشته باشند

- كودكاني كه تب و تشنج تكرار شونده دارند و سابقه قوي از صرع در بستگان آنها وجود دارد

- كودكاني كه به بيش از يك تب و تشنج در هر فصل دچار مي شوند

نصيري در آخر متذكر شد، درمان ضد صرع مداوم براي كودكان با يك يا چند تب و تشنج ساده توصيه نمي‌شود. 



طراحی و پیاده سازی: راد رایانه